机械通气—常用模式
离床医学，站内指引， 点击进入，更多资源！ |
|---|
机械通气—常用模式
理论上讲，呼吸机可以被看成带着挤压装置的球囊。挤压时气体通过环路进入患者的气道与肺，然后患者自主呼出气体。呼吸机上所有的控制装置只决定以怎样的方式挤压球囊（例如：用多大的力量挤压，持续多长时间，每分钟挤压多少次）。报警与监测则告诉你指令是否已被执行，呼吸环路是否完整以及肺对挤压进的气体反应如何。
机械通气的目的是确保足够的通气和氧合，减少呼吸做功，并确保患者耐受及人机同步。
辅助/控制通气（A/C）
即我们所知的容量控制通气和间歇正压通气。
A/C模式下操作者设置潮气量和最低呼吸频率。患者和呼吸机均可以触发呼吸。无论是患者还是呼吸机，触发呼吸的特点是相同的（图1）。如果患者多次不能触发呼吸以确保最低呼吸频率，那么呼吸机将触发足够的呼吸予以弥补。如果患者自主呼吸频率大于设定的最低呼吸频率则呼吸机则不会触发任何呼吸。
吸气相向呼气相的切换和吸气时间
A/C模式中，吸气相向呼气相的转换可以为时间切换，也可以为容量切换。时间切换时，吸气相在设定时间后向呼气相转换。容量切换时，在达到设定潮气量后吸气向呼气转换。两种切换模式的潮气量均是预设的。
时间切换通气
吸气时间可以直接设定，或者通过改变吸呼比（I:E）而设定。通过增加吸气比例或者延长呼吸时间（通过降低呼吸频率）来延长绝对的吸气时间延长。延长吸气时间，以及降低吸气流速，可使气道峰压下降：
流速=容量/时间
和
气道压=流速×阻力+容量/顺应性+PEEP
容量切换通气
吸气时间取决于设定的潮气量和流速。
时间=容量/流速
呼吸时间的比例主要由吸气时间（相对吸气时间）决定，因此I:E比例取决于绝对的吸气时间和呼吸周期的持续时间。增加潮气量、降低吸气流速、或增快呼吸频率可使相对吸气时间延长。
吸气末暂停时间
在吸气末暂停期间既没有气流进入肺内也没有气流呼出。肺脏仅停留在吸气相，有利于气体在肺内的分布，从而达到更好的氧合。吸气暂停时间往往隶属于吸气时间，可直接设定，也可通过调整潮气量和流量的设定实现。
呼气时间
呼气时间无须设定。取决于上次吸气和吸气末暂停后剩余时间的长短。因此取决于吸气时间，吸气末暂停时间和呼吸频率。
压力控制通气
属于时间切换的A/C模式，预设参数为吸气压力，而非潮气量。吸气时给予持续的压力，初始气流高，之后逐渐降低在吸气末气流为零或接近于零。
这样的流速模式可能更利于氧合。由于在吸气末阶段仍有小量气流，使吸气末暂停更好地与吸气时间整合在一起。
如果吸气末仍有明显的气流，缩短吸气时间可能降低潮气量。
压力支持模式
该通气模式由操作者设定吸气压力。每次患者触发呼吸时，呼吸机给予设定水平的吸气压力。如果患者没有触发呼吸则不给予呼吸（在新型呼吸机，如果窒息时间超过了设定时间，呼吸机会自动转为后备通气。当吸气流速降低至预先设定的峰流速百分比时，通气由吸气切换为呼气。当患者吸气力量下降时，吸气流速也下降。因此，患者在某种程度上可以控制吸气时间和潮气量。这也使得患者更舒适，人机同步性更好。
压力支持可对抗气管导管和呼吸机回路及活瓣所造成的额外阻力。文献报道的压力支持水平自3.5~14.5cmH2O不等，应视具体情况而定。
同步间歇指令通气（SIMV）
该模式常与压力支持合用。这种模式下，患者接受一组强制通气，该通气与患者每一次呼吸尝试同步。患者在强制通气之间可以有额外呼吸。这些额外的呼吸往往是压力支持呼吸。这是为改善人机同步性所设计的。强制通气通常是容量控制的，但也可以是压力控制的。
当患者试图呼吸并触发呼吸机时，呼吸机是给予同步的强制呼吸，还是压力支持通气，取决于触发是否发生在SIMV间期或者自主呼吸间期（图4）。如果在SIMV间期触发呼吸机，则给予同步强制通气。如果在自主呼吸间期触发，则给予压力支持通气。SIMV间期和自主呼吸间期合称SIMV周期。SIMV周期的长短取决于强制通气频率。一些呼吸机允许操作者设定SIMV持续时间（直接或者间接），但是不允许设定自主呼吸间期，自主呼吸间期只是SIMV时间后的剩余时间。时间切换呼吸机中，吸气时间以SIMV持续时间而不是SIMV周期为基础。因此SIMV时间越短，绝对吸气时间越短，但给自主呼吸（压力支持）的机会也越多。
持续气道正压（CPAP）
该模式下，吸气及呼气期间均应用持续的压力。持续压力的作用是保持肺泡扩张，并以此减少分流。
患者吸气时的气道压力低于设定的CPAP基线压力，呼气末气道压力回到基线水平。患者控制呼吸频率和潮气量，而两者完全依赖患者吸气作用力。
呼吸末正压（PEEP）
与CPAP相似，但在患者正压通气时给予称为PEEP。两者效用是相同的。
无创性正压通气（NIPPV）
NIPPV主要优点在于可以不通过有创人工气道例如气管内插管，而给予患者正压辅助通气。连接呼吸机和环路的面罩或者鼻罩牢固的与患者贴合。通常情况下，面罩的封闭性并不好，因此建议应用专门的无创呼吸机。这种呼吸机提供一定程度的面罩漏气补偿。NIPPV需要患者清醒、合作、气道保护机制正常，同时血流动力学稳定。为改善患者的耐受性，最好在开始时应用相对低水平的支持，然后逐渐增加支持水平。必须重视面罩的合适和舒适度。面罩的型号不同，必要时应尝试更换，以便选择最合适的。无创通气的模式也有许多。通常应用的模式是BiPAP，即压力支持加PEEP。如果应用BiPAP，初始吸气压力设定8-10cmH2O，呼气压力设定4-6cmH2O是合适的。
NIPPV对于慢性阻塞性肺气肿患者和心源性肺水肿是最有效的，而对于肺炎或者ARDS患者，则效果欠佳。
重症监护ABC系列文章：